Parkinsonin taudista



Mistä tauti johtuu?
Oireet
Diagnoosi
Hoito
Lääkkeet
Levodopa-lääkkeiden oikea käyttö
Pitkävaikutteisista levodopa-lääkkeistä
Suuri kolesterolisota
Parkinson-potilaan uni

Parkinsonin taudista on tietoa myös Suomen Parkinson-liiton sivuilla sekä Suomen Parkinson-säätiön sivuilla.


Mistä tauti johtuu?

Valtaosassa tapauksia etiologia eli taudin syy on tuntematon. Patologit luokittelevat sen "degeneratiiviseksi" sairaudeksi, missä tietyt hermosolut (substantia nigra) yksinkertaisesti häviävät ilman tulehdusta, verisuonen tukosta tai muuta tunnettua ja/tai näkyvää syytä.

Aikaisemmin osa sairastui vuosina 1916-1926 Euroopassa ja Yhdysvalloissa riehuneen aivotulehdus (enkefaliitti) epidemian seurauksena, mutta näitä potilaita ei käytännössä enää tapaa. Pienessä osassa tapauksia (ehkä siinä 5-10 %) saattaa perinnöllisyydellä olla merkitystä.

Harvinaisia syitä ovat myrkytykset (hiilimonoksidi, mangaani) aivoinfarkti (verisuonen tukkeuma), -vamma ja -kasvain. Parkinsonin tautia muistuttava oireisto (parkinsonismi) voi syntyä psykoosilääkkeiden käytön yhteydessä.

Eräs pyridiinijohdannainen (MPTP) aiheuttaa Parkinsonin oireet ihmisellä ja apinalla mikä on herättänyt ajatuksen Parkinsonin taudinkin ehkä olevan ulkoisen tekijän aiheuttama sairaus.

Heikki Teräväinen 27.9.2010


Oireet

Sairauden tavallisimmat oireet ovat vapina (tremor), liikkeiden hidastuminen (hypokinesia) ja lihasjännityksen nousu (rigiditeetti). Potilas huomaa yleensä ensinnä vapinan. Tämä alkaa usein toispuoleisena yläraajasta, leviää myöhemmin alaraajaan ja vartalon toiselle puolelle. Vapina esiintyy nimenomaan levossa ja vähenee tai hetkeksi loppuu tahdonalaisen liikkeen aikana. Vapinaa voi esiintyä myös suun seudussa mutta pää kokonaisuudessaan ei vapise. Kaikilla potilailla ei ole kaikkia taudin oireita.

Liikkeiden hidastuminen näkyy kaikkien liikkeiden vähenemisenä (akinesia) ja hitautena (bradykinesia). Myötäliikkeet, eli käsien heilunta kävellessä, vähenevät, askel lyhenee ja kävely hidastuu. Asento voi olla etukumara. Myös kasvojen ilmeikkyys (mimiikka) vähenee (hypomimia) mikä näkyy kasvojen ilmeettömyytenä, silmien räpytyksen vähyytenä ja joskus monotonisena puheena. Kirjoittaminen hidastuu ja käsiala muuttuu pienikokoiseksi (mikrografia).

Lihasjäykkyys ilmenee tutkimuksen yhteydessä todettavana lisääntyneenä vastuksena silloin kun toinen henkilö liikuttaa raajaa tutkittavan ollessa rentoutuneena. Potilas itse kokee sen pääasiassa kipuina, jotka ovat pääosin lähellä vartalon keskiviivaa, esimerkiksi olkapään seudussa.

Muita oireita ovat kaatuilutaipumus, masentuneisuus (n. 40 % potilaista), henkisen suorituskyvyn lasku (dementia) pitkälle edenneissä tapauksissa (n. 15 % potilaista), tahdosta riippumattoman eli autonomisen hermoston toimintahäiriöt (ummetus, impotenssi, lievä taipumus pystyasennossa tapahtuvaan verenpaineen laskuun eli ortostaattiseen hypotoniaan), kuolaaminen ja lisääntynyt ihon rasvoittuminen. Lievä muistamattomuus on dementiaa tavallisempi.

Kaikkia oireita ei esiinny joka potilaalla. Joillakin on runsaasti vapinaa mutta vain vähän jäykkyyttä. Joku toinen on hidas ja jäykkä mutta ei vapise. Kun lisäksi oire voi olla toispuoleinen tai molemmin puoleinen, asento kumara tai suora, potilas keski-ikäinen tai vanha niin vain harvoin tapaa sairaudenkuvaltaan kahta samanlaista potilasta.

Niin psyykkinen kuin fyysinenkin stressi pahentaa kaikkia potilaan oireita. Potilaat itse valittavat usein voiman heikkenemistä ja väsymistä. Voima tutkittuna on kuitenkin normaali mutta työ, eli voiman käyttö ajan funktiona, on heikentynyt ehkäpä juuri rasituksen aiheuttaman oireiston lisääntymisen vuoksi.

Heikki Teräväinen 27.9.2010


Diagnoosi

Diagnoosi perustuu lääkärin tutkimukseen. Verikokeista ja tavanomaisista tietokonetomografia tai magneetti-tutkimuksissa ei sairaus näy. Potilas on tavallisimmin 50-70-vuotias, harvemmin alle 40-vuotias. Hän saattaa ulkoisesti vaikuttaa jähmeältä ja hidastuneelta ja testattaessa tahdonalaiset liikkeet ovat hitaat ja kömpelöt. Vapinaa saattaa esiintyä raajan ollessa muutoin levossa. Tämä vapina tyypillisesti vähenee tai katoaa liikkeessä. Potilas kävelee useimmiten sairauden alkuvaiheessa toispuoleisesti vajain myötäliikkein. Lihasjäykkyyttä voidaan todeta ja sitä voi myös epävarmoissa tapauksissa provosoida vastakkaisen raajan liikkeillä. Esimerkiksi tutkijan liikuttaessa potilaan rannetta niin sen jäykkyys saattaa huomattavastikin lisääntyä potilaan puristaessa vastakkaisen kätensä nyrkkiin. Jäykkyys voi tuntua tasaiselta vastukselta koko liikeradan matkalla tai siihen saattaa liittyä pieni vapinantapainen hammasratasmainen nykinä. Potilas saattaa olla masentunut, joskin depressio on vain harvoin vaikea. Pidemmälle edistyneessä sairaudessa myötäliikkeet vähenevät tavallisesti molemmin puolin ja asentokin saattaa muuttua jonkin verran eteen kumaraksi. Vuoteesta nousu, liikkeellelähtö ja käännökset voivat tuottaa hankaluuksia ja tasapaino voi olla horjutettavissa.

Diagnoosi yleensä tehdään, mikäli potilaalla todetaan kaksi kolmesta pääoireesta (tremor, hypokinesia, rigiditeetti). Aivojen tietokonetomografia- tai magneettitutkimuksista on hyötyä vain muiden sairauksien poissulkemisessa, Parkinsonin taudissa ei näissä tutkimuksissa näy poikkeavaa. Diagnostista apua voi saada eräästä aivojen kemiaa selvittävästä (SPECT)-tutkimuksesta mutta sekään ei useimmiten erota eri parkinsonismi-sairauksia toisistaan. Parkinsonin tautiin ei liity halvausoireita, kiihtyneitä jänneheijasteita tai positiivista Babinskin merkkiä kuten aivohalvauksissa on kyse.

Eniten vääriä diagnooseja tehdään asentovapinaa (essentielliä vapinaa, joka on monasti periytyvä) sairastavien potilaiden kohdalla. Näillä kuitenkin vapina esiintyy vain kannatusasennossa tai liikesuorituksen aikana eikä heillä ole lihasjäykkyyttä tai liikkeiden hitautta. Nämä henkilöt liikkuvat tavallisella nopeudella ja mimiikka on normaalia. Syvään depressioon voi liittyä yleinen hidastuneisuus mutta ei vapinaa eikä lihasjäykkyyttä. Muita huomioitavia sairauksia ovat sellaiset neurologiset taudit, joihin liittyy parkinsonismin lisäksi joku muu löydös (Parkinson Plus). Näitä ovat mm. progressiivinen supranuklearinen oftalmoplegia (rajoittuneet silmäinliikkeet), Shy Drägerin syndroma (huomattavan matala verenpaine pystyasennossa), normaalipaineinen hydrokefalus (alaraaja-ataksia, inkontinenssi), multi-infarkti syndrooma (positiivinen Babinskin merkki) ja Alzheimerin tauti (vaikea dementia). Myös lääkeaineparkinsonismi on mahdollinen, jos tietyt psyykenlääkkeet ovat käytössä. Näissä muissa sairauksissa oireisto on jo alkuvaiheessa monesti molemmin puoleinen eroksi tavanomaisesta Parkinsonin taudista.

Heikki Teräväinen 27.9.2010


Hoito

Säännöllinen liikunta on tärkeää yleisen suorituskyvyn ylläpitämiseksi ja nivelten liikelaajuuden säilyttämiseksi. Sen tärkeyttä on syytä korostaa myös lähiomaisille. Omatoimisen liikunnan tukena fysikaalinen hoitojakso joko avohoitona tai laitoshoitona saattaa olla aiheellista pidemmälle edenneissä tapauksissa.

Parkinsonin taudin lääkehoito on edistynyt huomattavasti 1990-luvulla ja yleensä voidaan odottaa lääkehoidon normalisoivan tai lähes normalisoivan liikuntakyvyn vuosiksi eteenpäin. Parkinsonin taudin lääkkeet kuuluvat sairausvakuutuslain korvattavien lääkkeiden piiriin. Tarvittava B-lausunto yleensä perustuu erikoislääkärin suorittamaan tutkimukseen. Myös aiemmin hoitamattoman potilaan hoidon suunnittelu sairauden alkuvaiheessa ja erityisesti nuorempien (esim. työikäiset) kohdalla pitäisi perustua neurologin arvioon pitempiaikaiseen hoitoon liittyvien sivuvaikutusten riskin minimoimiseksi. Sairaus on kuitenkin kohtalaisen yleinen eikä kaikilla alueilla ole neurologipalveluja saatavilla joten myös avohoidon lääkärit tavallisesti osallistuvat potilaan tilan ja hoidon tehon seurantaan ja tekevät aika ajoin tarpeelliset lääkkeen kerta-annoksen ja annostelutiheyden muutokset. Parkinsonin taudin oireiden äkillinen paheneminen ei useimmiten liity lääkkeen tehon äkilliseen heikkenemiseen. Tavallisimmin taustalla on jokin muu yleiskuntoa heikentävä tila (esim. infektio), jonka hoito palauttaa aiemman liikuntakyvyn.

Käytössä on kolme erilaista leikkaushoitoa (stereotaktista aivokirurgiaa). Talamotomiaa käytetään toispuoleisen lääkehoidolle resistentin ja invalidisoivan vapinan hoidossa. Pallidotomia auttaa vapinan lisäksi myös muihin oireisiin. Merkittäväksi pallidotomian käyttöindikaatioksi on noussut dyskinesian vähentäminen. Kolmas hoitomuoto on aivoihin implantoitu elektrodi, jonka kautta voidaan antaa sähköstimulaatiohoitoa. Tällä ei aiheuteta pysyvää kudostuhoa muiden operatiivisten hoitojen tapaan.

Heikki Teräväinen 27.9.2010


Lääkkeet

Parkinsonin taudissa sairastuva hermorata (nigrostriataalinen rata) kulkee aivojen alapuolelta (aivorungosta) isojen aivojen tyven tumakkeisiin. Se käyttää välittäjäaineena dopamiinia. Dopamiini estää (inhiboi) tyvitumakkeiden solujen toimintaa, jota taas tyvitumakkeissa oleva asetyylikoliini kiihottaa. Hermoradan solukato johtaa dopamiinin määrän vähenemiseen, jolloin kolinerginen vaikutus saa ylivallan ja tämä epätasapainotila aiheuttaa sairaudelle ominaiset oireet tyvitumakkeiden solujen toiminnan kiihtyessä. Lääkehoidolla pyritään palauttamaan entinen tasapaino joko antamalla kolinergistä toimintaa estäviä aineita (antikolinergit) ja/tai dopamiinin tavoin vaikuttavia lääkkeitä. Lääkehoito valitaan yksilöllisesti potilaan ikä, oireiden laatu ja mahdolliset muut sairaudet huomioiden.

Antikolinergisillä lääkeaineilla saavutettu hoitovaste on melko vaatimaton ja lääkkeiden käyttöön liittyy usein sivuvaikutuksia eikä niitä siksi juurikaan enää käytetä. Hoito aloitetaan pienellä annoksella, jota nostetaan vähitellen kunnes saavutetaan tyydyttävä teho tai sivuvaikutukset estävät annoksen lisäämisen. Asetyylikoliinia on myös sylkirauhasessa, silmän linssin mukauttajalihaksessa, suolessa ja virtsarakossa, joten tavallisimmat sivuvaikutukset ovat suun kuivuminen, näköhäiriöt. ummetus ja virtsaumpi. Juuri näiden määrän vähentämiseksi on totutusvaihe tarpeen. Myös muisti ja eräät muut keskushermoston korkeimmat toiminnat käyttävät asetyylikoliinia, joten potilaalle voi tulla väsymystä ja joskus muistin huononemista. Sivuvaikutusten laadusta ja asteesta riippuu, joudutaanko lääkitystä vähentämään vai kokonaan lopettamaan. Ennalta tiedostettavia vasta-aiheita ovat hoitamaton ahdaskulmaglaukooma ja esim. eturauhasen liikakasvuun (prostatahypertrofiaan) liittyvä virtsaamisvaikeus (retentio).

Amantadiini kehitettiin aikanaan flunssalääkkeeksi ja vain sattumalta sen todettiin vähentävän Parkinsonin taudin oireita. Sen teho on voimakkuudeltaan antikolinergien luokkaa. Vaikutus on joskus ohimenevä. Amantadiinin annostelu on helppo (100mg * 2) koska totutusvaihetta ei tarvita eikä sivuvaikutuksia yleensä ilmene. Tämä on sopiva lääke lieväoireisen potilaan hoitoon. Lääkettä käytetään nykyisin pääsääntöisesti vähentämään tahattomia liikkeitä (dyskinesiaa).

Levodopa eli dopa on tehokkain Parkinsonin taudin lääke. Tätä dopaa annetaan hoidossa ns. "levo"-muodossa koska ainoastaan se pääsee aivoihin. Elimistö tekee dopaa normaalisti tyrosiini-nimisestä aminohaposta. Levodopa-lääkkeen vaikutus perustuu siihen, että elimistö tekee levodopasta dopamiinia (dekarboksylaatio) huomattavasti nopeammin kuin dopaa tehdään tyrosiinistä.. Levodopan antamisella yksinkertaisesti ohitetaan tämä dopamiinin valmistuksen hitain osa. Levodopaa annetaan lähes aina yhdessä sen hajoamista estävän aineen (karbidopa tai bentseratsidi) kanssa. Nämä eivät läpäise veren ja aivojen välissä olevaa estettä ja näin estävät levodopan hajoamisen vain muualla elimistössä ja vähentävät lääkkeen sivuvaikutuksia. Levodopa-lääkkeitä myydään usealla kauppanimellä (Kardopal®, Madopar®, Sinemet®).

Hoito aloitetaan pienellä levodopan päiväannoksella lisäten lääkeannosta muutaman päivän välein, kunnes riittävä teho saavutetaan.. Levodopan imeytymisessä on yksilöllisiä eroja, joten eri henkilöiden päiväannos voi olla erilainen. Levodopa imeytyy vereen tyhjästä vatsasta vajaassa tunnissa ja häviää nopeasti puoliintumisajan ollessa noin tunti. Illalla otettua lääkettä ei siis ole aamulla jäljellä. Osin näistä seikoista johtuen lääkkeen annosteluajat poikkeavat tavanomaisesta, koska lääkevaikutus pyritään ajoittamaan (ainakin hoidon ensivuosina) valveillaoloajalle. Esim. kolmena annoksena otettaessa lääke nautitaan klo 7, klo 12 ja klo 17 eli noin 5 tunnin välein edellyttäen, että potilas nousee ylös klo 7 ja menee nukkumaan noin klo 22. Hoidon alkaessa on totutusvaihe, jolloin lääkkeen voi ottaa ruokailun aikana tai heti sen jälkeen. Myöhemmässä säännöllisessä hoidossa saadaan parempi teho ja tasaisempi hoitovaste, kun lääke otetaan tyhjään vatsaan esim. noin 45 minuuttia ennen ateriaa.

Useimmilla potilailla ei lääkkeestä ole mitään välitöntä haittaa. Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat maha-suolikanavan oireet (poltot, närästys), runsas hikoilu ja joskus sydämen rytmihäiriöt, sekä joskus ikääntyneillä ja huonomuistisilla henkilöillä sekavuus ja harvoin hajuharhat. Ehdottomia käytön esteitä ei juuri ole lukuun ottamatta samanaikaista MAO-A estäjien (mm. eräs masennuslääke) käyttöä (verenpaineen nousun vaara) ja tuoretta sydäninfarktia (arytmia-taipumus). Fentiatsiinit ja muut dopamiinireseptoreita salpaavat psyykenlääkkeet heikentävät merkittävästi hoidon tehoa.

Vuosia jatkunut levodopa-hoito johtaa tahattomien liikkeiden (dyskinesiat eli pakkoliikkeet) syntymiseen suurella osalla potilaita. Todennäköisyys on sitä suurempi mitä suurempi on levodopan päivittäinen annos. Tahattomia liikkeitä voi esiintyä kasvoissa ja raajoissa ja ne ovat viite levodopan liian voimakkaasta vaikutuksesta. Ne poistuvat lääkeannosta vähentämällä, mutta usein Parkinsonin taudin oireet samalla vastaavasti lisääntyvät. Dyskinesioiden ilmaantuessa tavallisesti joudutaan pienentämään levodopan kerta-annosta ja tihentämään annosteluväliä. Toki myös muita lääkkeitä voidaan käyttää.

Entakaponi (Comtess®)on erään entsyymin (katekoli-o-metyyli-transferaasin, COMT) estäjä. Koska COMT-entsyymi osallistuu elimistöön imeytyneen levodopan tuhoamiseen, pidentää entakaponi levodopan vaikutusaikaa. Lääkettä otetaan yksi tabletti samanaikaisesti levodopan kanssa. Lääkkeestä on osoitettu olevan hyötyä tilanvaihteluista kärsivillä potilailla. Entakaponi ei vaikuta levodopan suurimpaan pitoisuuteen veressä standardi levodopa-valmisteita käyttäessä mutta lisää maksimipitoisuutta depot-valmisteiden käytön yhteydessä. Lääke on hyvin siedetty eikä sen käyttöön ole liittynyt elimellisiä haittavaikutuksia ripulia ja vatsakipuja lukuun ottamatta. Lääke voi lisätä levodpan sivuvaikutuksia, kuten dyskinesian kestoa, ja levodopan depot-valmisteita käyttäessä myös voimakkuutta. Näissä tapauksissa levodopan annosta on syytä pienentää tilanteesta riippuen joko vähentämällä kerta annosta, pidentämällä annosväliä tai käyttämällä molempia tapoja. Entakaponi muodostaa sakan (kelaatin) raudan kanssa kuten levodopakin, eli samanaikaisesti otetut anemian hoitoon käytettävät rauta-tabletit voivat heikentää lääkityksen tehoa. Vuonna 2004 markkinoille tullut Stalevo®-lääke sisältää entakaponin, levodopan ja karbidopan samassa tabletissa eli yksi tabletti riittää aiemman kahden tabletin samanaikaisen ottamisen sijaan.

Selegiliini (Eldeptyl®) ja rasagiliini (Azilect®) estävät erään entyyminen (MAO-B) toimintaa. Ne tehostavat ja tasaavat levodopa-hoidon vaikutusta estämällä dopamiinin hajoamista aivoissa. Lääkkeet ovat todennäköisesti yhtä tehokkaita, mutta niillä on erilaisia sivuvaikutuksia.

Pramipeksoli (Sifrol®), ropiniroli (Requip®) ja rotigotiini (Neupro®) kuuluvat lääkkeinä ns. dopamiinireseptoriagonistien ryhmään. Nämä lääkkeet vaikuttavat kuten elimistön oma dopamiini. Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella tätä asteittain lisäten (pahoinvointi) pyrkien hoitotasolle 4-6 viikossa, vanhuksilla hitaamminkin. Totutusvaihe on siis varsin pitkä, hyvinkin nelinkertainen levodopan totutusvaiheeseen verrattuna, eikä selkeää tehonlisää ole syytä odottaa ensiviikkoina. Ateria ei vaikuta tehoon joka on heikompi kuin levodopan, mutta parempi kuin amantadiinin, antikolinergien tai selegiliinin. Lääkkeiden etuina on levodopaa selvästi pidempi vaikutusaika johtuen siitä, etteivät lääkkeet häviä verestä nopeasti. Lisäksi valmisteista on saatavissa ns. depot-valmiste jolloin lääkkeitä ei tarvitse ottaa kuin kerran päivässä. Rotigotiini annostellaan laastarina.

Heikki Teräväinen 27.9.2010


Levodopa-lääkkeiden oikea käyttö

Dopamiini liittyy muun muassa asennon ylläpitämisen säätelyyn. Asentoa ei tarvitse ylläpitää, kun nukkuu. Tällöin dopamiinia ei käytetä mutta sitä tehdään ja "akku latautuu" nukkuessa. Jos yönsä on rauhallisesti nukkunut, niin moni vastasairastunut onkin havainnut heti herättyä voinnin olevan varsin hyvän, jopa täysin oireettoman. Tämä johtuu siitä, että herättyä dopamiinia on riittävästi käytettävissä, "akku latautui" yön aikana. Tämä unen antama etu (engl. sleep benefit) kestää eri henkilöillä eripituisia aikoja, karkeasti 15 minuutista jopa pariin tuntiin. Ylös noustua asentoa pitää ylläpitää ja oireet ilmaantuvatkin jonkin ajan kuluttua, koska dopamiinin kulutus ylittää sen tuoton. Tällä seikalla on merkityksensä hoitoa ajatellen. Koska yöllä ei dopamiinia tarvita ja koska pyrimme hoitamaan potilaita hoidon ensivuosina siten, että päivittäinen levodopan annos on mahdollisimman pieni, on yötä vasten otettu lääke turha rasite ja vointiakin ajatellen täysin tarpeeton.

Sinemet, Madopar, Kardopal ja Stalevo -lääkkeet sisältävät vaikuttavana lääkeaineena levodopaa, joka on dopamiinin esiaste. Näiden lääkkeiden sisältämät muut aineet eivät mene aivoihin (eivät läpäise veren ja aivojen välillä olevaa estettä). Kun levodopan ottaa tyhjään vatsaan, se imeytyy elimistöön varsin nopeasti mutta myös häviää verestä yhtälailla nopeasti (määrä puolittuu noin joka tunti,). Kuten edellä esitettiin, lääkevaikutusta ei yleensä tarvita yöksi. Näillä lääkkeillä ei myöskään sellaista saa, koska illalla otetuista lääkkeistä ei ole mitään jäljellä muutaman tunnin kuluttua.

Lääkkeet otetaan "tyhjään vatsaan". Ateriat vasta noin (30-) 45 min lääkkeen oton jälkeen, sillä ravinnon aminohapot kilpailevat näiden Parkinson-lääkkeiden sisältämän aminohapon (levodopa) kanssa pääsystä vereen. Tyhjään vatsaa otettunakin levodopasta imeytyy arviolta vain n 5-7%. Jos suolistossa on muita ravinnosta saatuja aminohappoja, hyötysuhde heikkenee tästä edelleen merkitsevästi ja vastaavasti lääkkeen teho selvästi huononee. Muiden Parkinsonin taudin lääkkeiden imeytymiseen ei ateria vaikuta.

Hoidon ensivuosina lääkkeiden vaikutus ajoitetaan valveillaolon ajalle.

Kun nuo kaksi yllämainittua asiaa vetää yhteen niin siitä seuraa esimerkiksi että:

Jos nousette aamulla ylös klo 7 ja menette nukkumaan klo 22 ja otatte lääkkeen kolme kertaa päivässä, niin ottoajat ovat silloin noin klo 7, 12 ja 17. Tällöin klo 17 lääkitys vaikuttaa nukkumaan menoonne saakka. Tällöin ateriat ovat esim. klo 7:30-8, noin klo 13 ja 18.

Aamupala ei ole useimmiten yhtä lailla kriittinen ajoitukselle kuin lounas tai päivällinen, koska useimmat eivät tällöin nauti merkittävästi valkuaisainepitoisia ruokia. Pillerit voi ottaa heti noustua, kahvia ja voileivän voi nauttia piankin. Jos paistaa pekonit, pari munaa ja syö juustovoileipiä, niin viisaasti tekee jos malttaa odottaa tuon 30-45 minuuttia lääkkeiden otosta.

Jos otatte lääkettä neljä kertaa päivässä, ottoajat olisivat tällöin noin klo 7, 11, 15 ja 19 edellyttäen että olette liikenteessä klo 7-22 välisen ajan.

Heikki Teräväinen 27.9.2010


Pitkävaikutteisista levodopa-lääkkeistä

Minulta on kysytty pitkävaikutteisten levodopa-lääkkeiden eroja ja yhtäläisyyksiä. On kysytty muun muassa, mitä eroja on vaikutukseltaan, kestoltaan ja elimistöön kertyvän levodopan määrän kannalta eri lääkeyhdistelmillä ja vaatiiko saman vaikutuksen saaminen eri vaihtoehdoilla eri suuren levodopa-annostuksen? Periaatteessa kysymys koskee seuraavia lääkkeitä ja niiden yhdistelmiä.

1. Stalevo
2. Sinemet depot + Comtess
3. Madopar + Comtess

Kaikissa yllämainituissa lääkkeissä ja lääkeyhdistelmissä on vaikuttavana aineena levodopa ja erään entsyymin (dekarboksylaasi) estäjä (joko benseratsidi tai karbidopa). Comtess-lääke sisältää entakaponia, joka pidentää levodopan vaikutusaikaa.

Lääkkeet ja niiden sisältämät aineet

Stalevo®
levodopa
karbidopa
entakaponi

Sinemet depot®
levodopa
karbidopa

Madopar®
levodopa
benseratsidi

Comtess®
entakaponi

On olemassa myös tavallinen Sinemet®, tavallinen Kardopal® sekä Kardopal depot®, jotka sisältävät levodopaa ja karbidopaa. "Tavalliset" levodopa-valmisteet hajoavat siten, että niistä vapautuva levodopa saavuttaa suurimman veripitoisuutensa "tyhjään vatsaan" otettuna yleensä vajaassa tunnissa. Depot valmisteet, kuten esim. Sinemet depot, on rakennettu siten, että ne luovuttavat levodopan tavallisia valmisteita hitaammin, jolloin lääkkeen vaikutus alkaa hitaammin, suurin veripitoisuus syntyy myöhemmin (esim. noin 2 tunnissa), mutta toisaalta lääkkeen vaikutusaika pitenee. Näitä "depot"-lääkkeitä luonnehtii myös se, että niiden kokonaisteho on tavanomaisia heikompi.

Jos ajatellaan, että kysyjä tarkoittaa Madopar-lääkkeen tässä tapauksessa olevan "tavallinen" tabletti (ei siis Madopar depot), niin sen sisältämä levodopa vapautuu aika lailla samalla nopeudella kuin Stalevo-lääkkeestäkin eli "tyhjään vatsaan" otettuna yleensä vajaassa tunnissa. Eri yksilöiden välillä tosin tässä on eroja.

Stalevo-lääke sisältää entakaponia kolmantena aineosanaan ja tätä entakaponia myydään myös erikseen nimellä Comtess. Siksi Stalevo periaatteessa vastaa vaikutukseltaan yhdistelmää Madopar + Comtess. Aivan yksi yhteen tämä ei ole koska eri yksilöiden välillä on eroja lääkkeiden imeytymisessä ja koska benseratsidi on hieman karbidopaa tehokkaampi dekarboksylaasi entsyymin estäjä. Näitä kahta yhdistelmää ei ole verrattu toisiinsa eikä Madopar + Comtess -yhdistelmää ole myöskään tutkittu yhtä hyvin kuin Stalevoa on tutkittu. Stalevo-lääkkeellä on ainakin yksi kiistaton etu Madopar + Comtess -yhdistelmään: tarve ottaa vain yksi tabletti. Käytössä on Madoparin lisäksi myös muita levodopa-valmisteita, joihin Comtess voidaan yhdistää (tavallinen Kardopal ja tavallinen Sinemet) jolloin yhdistelmä vastaa Stalevoa.

Entakaponin vaikutus perustuu siihen että se hidastaa levodopan häviämistä verestä ja näin pidentää yhden lääkeannoksen vaikutusaikaa yleensä vajaalla tunnilla. Yhdistettynä "tavalliseen" levodopa-valmisteeseen (esim. Kardopal, Madopar, Sinemet) entakaponi ei periaatteessa lisää yhden lääkeannoksen tehoa, joskin voi näin tehdä iltaa kohden, jos annos kertaantuu (kumuloituu). Yksin otettuna entakaponi (Comtess) ei vaikuta Parkinson oireisiin mitenkään.

Kun Sinemet depot tai Kardopal depot -lääkkeeseen lisätään entakaponi (Comtess), niin lääkevaikutus pitenee samaan tapaan kuin yhdistettynä tavalliseen tablettiin. Sinemet depot -lääkkeen käytön yhteydessä on tehty veripitoisuusmäärityksiä ja todettu, että yhden depot-annoksen veripitoisuus (ja teho) myös kasvaa (n. 30 %) eroksi tavallisiin tabletteihin. Otaksuttavasti sama koskee Kardopal depot -lääkettä. Madopar depot -lääkkeestä yhdistettynä Comtess lääkkeeseen ei minulla ole kokemusta.

Heikki Teräväinen 27.9.2010


Suuri kolesterolisota

Kolesteroli on elimistömme tärkeä rakennusaine. Sitä esiintyy solujen rakennekalvoissa ja se on välttämätöntä esimerkiksi eräiden hormonien kuten naissukupuoli- ja miessukupuolihormonin lähtöaineena. Liian korkeat kolesterolipitoisuudet ovat vuorostaan elimistölle haitallisia.

Kolesteroli ja kolesterolisairaudet

Kolesteroli ei ole yksi yhtenäinen aine, vaan veren eri kolesterolit ryhmitetään useisiin alaryhmiin. Kun näiden alaryhmien arvot lasketaan yhteen, saadaan veren kokonaiskolesterolipitoisuus. Alaryhmiin kuuluu mm. LDL-kolesteroli (paha kolesteroli) ja HDL-kolesteroli (hyvä kolesteroli). HDL-kolesterolin tehtävänä on vähentää pahan kolesterolin pitoisuutta verenkierrossa. Triglyseridirasvat ovat toinen elimistölle tärkeä ryhmä. Nämä toimivat lähinnä elimistömme energialähteenä. Liialliset triglyseridipitoisuudetkin ovat haitallisia.

Kohonnut veren kolesterolipitoisuus ei sekään ole mikään yksiselitteinen tila, vaan liittyy useisiin erillisiin sairauksiin. Tiedetään, että perinnöllisyystekijät vaikuttavat henkilön kolesterolipitoisuuteen. Suomalaisesta geeniperimästä johtuen meillä esiintyy huomattavan paljon "puhdasta" perinnöllistä hyperkolesterolitautia, joissa veren kokonaiskolesteroliarvot voivat olla hyvin korkeat, pitkälti yli 10 (mmol/l) tätä tautia sairastavat henkilöt saattoivat vielä 30 vuotta sitten kuolla esim. sydänveritulppaan 20 - 30 vuoden iässä, koska silloinen tietämys ei riittänyt tehokkaaseen hoitoon.

Hyvin harvaa ilmiötä on tutkittu niin paljon kuin kolesteroliaineenvaihduntaa ja siihen liittyviä tauteja. Korkeiden kolesterolipitoisuuksien sekä sydän- ja verisuonitautien esiintyvyyden välillä on selvä, kiistaton yhteys. Koska LDL-kolesteroli muodostaa suurimman osan kokonaiskolesterolista, on aikaisemmin tyydytty mittaamaan vain kokonaiskolesterolia. Tänä päivänä mitataan pääsääntäisesti LDL- ja HDL- kolesterolia ja lasketaan näiden suhteet.

Kolesterolisairauksien hoitomahdollisuudet

Rasvatautien hoidossa on kolme kivijalkaa - ruokavalio, liikunta ja lääkkeet. Liikunnalla sekä ruokavaliolla saadaan LDL-kolesterolipitoisuus laskettua. Tämä johtuu osittain painonpudotuksen suotuisasta vaikutuksesta. Esimerkiksi jo 5 kg painonpudotus on edullinen. Liikunnalla saadaan myös HDL-kolesterolipitoisuutta jonkin verran nostettua, jolloin HDL/LDL suhde paranee. Tämä on sinänsä suotuisaa sydän- ja verisuonitautien torjunnassa.

Mutta kaikilla potilailla tämä ei riitä tai he eivät "pysty" noudattamaan annettuja suosituksia. 1970-1980 luvulla kolesterolilääkkeiden määrä oli rajallinen ja käytössä olevat lääkkeet aiheuttivat melkoisesti sivuvaikutuksia. 1990-luku toi mukanaan statiinilääkityksen, jonka helppoudella ja tehokkuudella mahdollisti "kolesterolihoidon" laajenemisen.

Suomessa väestön veren kolesteroliarvot ovat merkittävästi laskeneet ja mm. tämän seurauksena sydän- ja verisuonitautien esiintyvyys merkitsevästi vähentynyt ja ne ovat paljolti siirtyneet vanhuusväestön taudeiksi. On kuitenkin muistettava, että kolesteroli on vain yksi tekijä sydän- ja verisuonitautien synnyssä; muita tekijöitä ovat ainakin tupakointi, kohonnut verenpaine, sokeritauti ja perinnölliset tekijät.

Kaikilleko kolesterolilääkkeitä?

Eräänlaisen ongelman muodostaa se, että yhteys kolesteroliarvojen ja sydän- ja verisuonitautien välillä on jatkumo, eikä siis asteittainen ilmiö. Tästä syystä tieteellinen yhteisö ja lääkintäviranomaiset ympäri maailmaa ovat päätyneet suosittelemaan kolesteroliarvojen laskua normaaliarvoihin kaikille henkilöille. Suositusarvot ovat tällä hetkellä seuraavat; kokonaiskolesteroli alle 5.0 mmol/l, LDL-kolesteroli alle 3.0 mmol/l, HDL kolesteroli yli 1.0 mmol/l ja kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin suhde alle 4. Vaikka näin pitäisi ollakin, on tämä johtanut siihen, että suurella osalla väestöstämme on kolesterolitauti, ja hoitoa pitäisi tehostaa. Kokonaiskolesterolin arvo yli 5.0 ei johda sairauksiin, kun taas 4.9 ei ole vaaraton arvo, ja hoito on aina suunniteltava yksilöllisesti ottaen huomioon mm. muut sydän- ja verisuonitautien riskitekijät. Helpoin tapa on ottaa pilleri päivässä, eikä tarvitse koko ajan seurata ruokavaliota ja painoa, tai siirtyä pois television äärestä. Täten melkoinen osa väestöstämme syö mm. kolesterolilääkkeitä. Mikään tehokas lääke ei ole vaaraton ja kaikilla on sivuvaikutuksia. Tämän takia potilaita pitäisi aina informoida lääkkeen sivuvaikutuksista.

Tilanne on samankaltainen kohonneen verenpaineen hoidossa. Normaalin verenpaineen suositusarvot ovat laskeneet, yhä suurempi osio väestöstämme sairastaa siis verenpainetautia ja syö myös verenpainelääkkeitä.

Johtopäätöksiä

Tiedeyhteisö ja lääkintäviranomaiset ovat yhtä mieltä siitä että kolesteroliarvojen ja sydän- ja verisuonitautien välillä on selvä syy-yhteys. Tähän perustuvat myös maailman terveysjärjestön (WHO) suositukset. Vaikeat ja keskivaikeat kolesterolisairaudet ovat pääosin saatu hoidettua Suomessa, joten tätä hyvää tulosta ei pitäisi mitätöidä vähättelemällä kolesterolihoidon tuloksia. Lopputuloksen kannalta on usein samantekevää miten tähän suotuisaan tilanteeseen päädytään; elintapamuutoksilla tai muilla keinolla. Lääkärin pitäisi kolesterolilääkitystä aloittaessaan aina perustella potilaalle ja myös itselleen hoidon tarpeellisuutta. Potilaiden ei toisaalta omatoimisesti pitäisi lopettaa kolesterolilääkitystä ilman että hän keskustelee hoidon tarpeellisuudesta hoitavan lääkärin kanssa. Jos kolesterolilääkitys lopetetaan, pitää veren kolesteroliarvot tarkistaa muutaman kuukauden jälkeen.

Mielenkiintoisen keskustelun aikaansaamiseksi mediatilaisuuksiin kutsutaan usein eriäviä mielipiteitä kannattavia henkilöitä. On yllättävää, että useimmat "toisinajattelijoista" eivät itse ole tieteellisesti tutkineet kolesteroliaineenvaihduntaa tai kolesterolisairauksia. Täten on aikaansaatu kolesterolisota, joka on hämmentänyt ainakin maalikkoja ja "kolesterolipotilaita". Yleisestä linjasta poikkeavat "asiantuntijat" suosittelevat usein erilaisia ruokavalioita. He puhuvat pitkävaikutteisista hiilihydraateista (hyvät hiilihydraatit) ja nopeavaikutteisista hiilihydraateista (pahat hiilihydraatit). Nopeita hiilihydraatteja (esim. suoranaista sokeria) pitäisi välttää ja suosia hitaita hiilihydraatteja (esim. kuitupitoisia). Näin onkin pääsääntöisesti. Vaikka liiallinen sokerin saanti onkin epäterveellistä, on muistettava, että aivomme tarvitsevat toimintaansa pääasiassa pahaa hiilihydraattia eli sokeria. Myöskään eläinrasvojen (tyydytetyt rasvat) käyttö ei nykyisten suositusten mukaan ole kiellettyä, vaikka pääsääntöisesti suositellaan kala- ja kasvisrasvoja (ei tyydytetyt rasvat).

Ranskalainen kokki katsookin, että on olemassa kahdenlaista ruokaa - se mitä on tehty kermalla, voilla ja sokerilla, ja se mihin ei ole käytetty kermaa ja voita. Mikä näistä maistuu paremmalta? Ajoittain voidaan kyllä hemmotella itseään epäterveellisellä ruoalla. Pidettäköön kuitenkin kohtuus kaikessa.

PS

Parkinson-potilaan pitää huolehtia monipuolisesti ravinnostaan terveen järjen mukaan. Ylipaino on heillä harvoin ongelma, pikimmiten suhteellinen aliravitsemus. Potilailla, jolla Parkinsonin tauti on edennyt pidemmälle, on usein valkuaisainerajoitus. Tästä on puhuttava tarvittaessa ravitsemusterapeutin kanssa. Suurentuneen luunmurtumavaaran takia pitäisi varmistaa tarpeellisen kalkin ja D-vitamiinin saanti.

Ariel Gordin 8.11.2010


Parkinson-potilaan uni

Ariel Gordinin luento Parkinson-potilaan unesta Uudenmaan Parkinson-yhdistyksen risteilyllä 27.4.2011.

Parkinson-potilaan uni: Katso tästä Ariel Gordinin luento (pdf)